Кровотечение-невидимка: когда дефект сосуда прячется в большом дуоденальном сосочке
🩺 Клиническая картина
Пациентка, 69 лет, поступила с жалобами на рецидивирующую мелену (черный дегтеобразный стул), выраженную слабость и одышку. В анамнезе — гипертония, гипотиреоз и недавний тромбоз глубоких вен, по поводу которого она принимала ривароксабан (антикоагулянт, препарат для разжижения крови). При осмотре отмечалась бледность кожи, гемодинамика оставалась стабильной. Ранее проведенные колоноскопия и две стандартные гастроскопии выявили лишь признаки хронического гастрита (воспаление слизистой желудка), однако анемия (снижение уровня гемоглобина) продолжала прогрессировать, несмотря на терапию препаратами железа.
🧪 Диагностика
Лабораторно зафиксирована тяжелая железодефицитная анемия: гемоглобин — 5,8 г/дл (норма: 12,0–16,0), позже — 7,1–7,6 г/дл. Тест на скрытую кровь в кале положительный. Капсульная эндоскопия не обнаружила источника bleeding (кровотечения) в тонкой кишке. Решающую роль сыграла боковая дуоденоскопия (осмотр двенадцатиперстной кишки специальным эндоскопом с боковой оптикой): обнаружено активное подтекание крови из эритематозного пятна размером 1×1 мм, локализованного прямо на большом дуоденальном сосочке (место впадения желчного и панкреатического протоков).
⚡️ Почему этот случай особенный
Это редчайшая локализация поражения Дьелафуа — крупной аномальной артерии, расположенной слишком близко к поверхности слизистой. Диагностическая ловушка заключалась в том, что стандартный гастроскоп имеет прямой обзор и «просматривает» сосочек лишь по касательной, из-за чего микроскопический дефект оставался незамеченным.
💬 Человеческая сторона
Пациентка месяцами жила в состоянии неопределенности и страха, страдая от изнуряющей слабости. Постоянные переливания крови лишь временно облегчали состояние, не решая коренную проблему.
💊 Диагноз и терапия
Установлен финальный диагноз: экстрагастральное поражение Дьелафуа большого дуоденального сосочка. Причиной тяжести состояния стал прием ривароксабана, который усилил кровоточивость из крошечного сосудистого дефекта. Выбрана комбинированная эндоскопическая тактика: сначала проведена инъекция эпинефрина (адреналина) для временного спазма сосудов, затем выполнена биполярная термокоагуляция (прижигание током) и фиксация сосуда гемоклипсами (металлическими скобами). Такая комбинация обеспечила надежный гемостаз. Через 6 месяцев наблюдения рецидивов не возникло, гемоглобин стабилизировался. Случай напоминает: если источник не найден, нужно менять угол обзора.
🩺 Клиническая картина
Пациентка, 69 лет, поступила с жалобами на рецидивирующую мелену (черный дегтеобразный стул), выраженную слабость и одышку. В анамнезе — гипертония, гипотиреоз и недавний тромбоз глубоких вен, по поводу которого она принимала ривароксабан (антикоагулянт, препарат для разжижения крови). При осмотре отмечалась бледность кожи, гемодинамика оставалась стабильной. Ранее проведенные колоноскопия и две стандартные гастроскопии выявили лишь признаки хронического гастрита (воспаление слизистой желудка), однако анемия (снижение уровня гемоглобина) продолжала прогрессировать, несмотря на терапию препаратами железа.
🧪 Диагностика
Лабораторно зафиксирована тяжелая железодефицитная анемия: гемоглобин — 5,8 г/дл (норма: 12,0–16,0), позже — 7,1–7,6 г/дл. Тест на скрытую кровь в кале положительный. Капсульная эндоскопия не обнаружила источника bleeding (кровотечения) в тонкой кишке. Решающую роль сыграла боковая дуоденоскопия (осмотр двенадцатиперстной кишки специальным эндоскопом с боковой оптикой): обнаружено активное подтекание крови из эритематозного пятна размером 1×1 мм, локализованного прямо на большом дуоденальном сосочке (место впадения желчного и панкреатического протоков).
⚡️ Почему этот случай особенный
Это редчайшая локализация поражения Дьелафуа — крупной аномальной артерии, расположенной слишком близко к поверхности слизистой. Диагностическая ловушка заключалась в том, что стандартный гастроскоп имеет прямой обзор и «просматривает» сосочек лишь по касательной, из-за чего микроскопический дефект оставался незамеченным.
💬 Человеческая сторона
Пациентка месяцами жила в состоянии неопределенности и страха, страдая от изнуряющей слабости. Постоянные переливания крови лишь временно облегчали состояние, не решая коренную проблему.
💊 Диагноз и терапия
Установлен финальный диагноз: экстрагастральное поражение Дьелафуа большого дуоденального сосочка. Причиной тяжести состояния стал прием ривароксабана, который усилил кровоточивость из крошечного сосудистого дефекта. Выбрана комбинированная эндоскопическая тактика: сначала проведена инъекция эпинефрина (адреналина) для временного спазма сосудов, затем выполнена биполярная термокоагуляция (прижигание током) и фиксация сосуда гемоклипсами (металлическими скобами). Такая комбинация обеспечила надежный гемостаз. Через 6 месяцев наблюдения рецидивов не возникло, гемоглобин стабилизировался. Случай напоминает: если источник не найден, нужно менять угол обзора.