Медицинская карта: именно здесь инспектор может найти больше всего вопросов
Продолжаем наш чекап клиники. Сегодня — о медицинских картах.
И вот простой тест: возьмите 10 последних карт пациентов и проверьте их прямо сейчас.
Этого уже достаточно, чтобы понять, насколько клиника готова к проверке.
Почему именно 10?
Потому что инспектор не будет просить показать ту самую одну «идеальную» карту, которую вы подготовили специально для проверки. Документы могут посмотреть случайной выборкой.
Поэтому важна не показательная карта.
Важна обычная карта обычного пациента.
Что проверить?
🟢 договор на платные медицинские услуги заключён до начала оказания услуг;
🟢 оформлены необходимые информированные добровольные согласия;
🟢 ИДС оформлены на конкретные медицинские вмешательства, а не одной универсальной галочкой «согласен на всё»;
🟢 есть согласие на обработку персональных данных;
🟢 в записях отражены жалобы и анамнез;
🟢 есть результаты объективного осмотра;
🟢 указан предварительный и клинический диагноз;
🟢 сформулирован план обследования и лечения;
🟢 назначения имеют медицинское обоснование;
🟢 зафиксировано, что пациент получил необходимые рекомендации и информацию о дальнейших явках.
И отдельно советуем обратить внимание на боль и обезболивание при болезненных вмешательствах.
А если ситуация сложная или решение выходит за рамки обычного алгоритма лечения, проверьте, есть ли необходимые документы и, когда это требуется, решение врачебной комиссии.
Но есть вопрос гораздо важнее самого чек-листа.
Не спрашивайте себя:
«Карта заполнена?»
Спросите иначе:
«Если эту карту откроет человек, который никогда не видел пациента, поймёт ли он, что с ним происходило, почему врач выбрал именно такую тактику и был ли пациент об этом информирован?»
Если ответ - нет, перед проверкой у вас есть над чем работать.
Потому что медицинская карта - это не формальность и не папка для инспектора.
Это история лечения пациента и одновременно доказательство того, что врач действовал обоснованно, последовательно и надлежащим образом.
Мы проводим аудит медицинской документации и помогаем привести её в состояние, в котором каждая запись действительно работает в защиту клиники и врача.
Валерия
📞 8-903-755-24-92
Продолжаем наш чекап клиники. Сегодня — о медицинских картах.
И вот простой тест: возьмите 10 последних карт пациентов и проверьте их прямо сейчас.
Этого уже достаточно, чтобы понять, насколько клиника готова к проверке.
Почему именно 10?
Потому что инспектор не будет просить показать ту самую одну «идеальную» карту, которую вы подготовили специально для проверки. Документы могут посмотреть случайной выборкой.
Поэтому важна не показательная карта.
Важна обычная карта обычного пациента.
Что проверить?
🟢 договор на платные медицинские услуги заключён до начала оказания услуг;
🟢 оформлены необходимые информированные добровольные согласия;
🟢 ИДС оформлены на конкретные медицинские вмешательства, а не одной универсальной галочкой «согласен на всё»;
🟢 есть согласие на обработку персональных данных;
🟢 в записях отражены жалобы и анамнез;
🟢 есть результаты объективного осмотра;
🟢 указан предварительный и клинический диагноз;
🟢 сформулирован план обследования и лечения;
🟢 назначения имеют медицинское обоснование;
🟢 зафиксировано, что пациент получил необходимые рекомендации и информацию о дальнейших явках.
И отдельно советуем обратить внимание на боль и обезболивание при болезненных вмешательствах.
А если ситуация сложная или решение выходит за рамки обычного алгоритма лечения, проверьте, есть ли необходимые документы и, когда это требуется, решение врачебной комиссии.
Но есть вопрос гораздо важнее самого чек-листа.
Не спрашивайте себя:
«Карта заполнена?»
Спросите иначе:
«Если эту карту откроет человек, который никогда не видел пациента, поймёт ли он, что с ним происходило, почему врач выбрал именно такую тактику и был ли пациент об этом информирован?»
Если ответ - нет, перед проверкой у вас есть над чем работать.
Потому что медицинская карта - это не формальность и не папка для инспектора.
Это история лечения пациента и одновременно доказательство того, что врач действовал обоснованно, последовательно и надлежащим образом.
Мы проводим аудит медицинской документации и помогаем привести её в состояние, в котором каждая запись действительно работает в защиту клиники и врача.
Валерия
📞 8-903-755-24-92