Терапевт | Владимир Закиян

С каким выражением лица я еду в 6 утра в ординатуру после прочтения новости о том, что какой-то 14-летний блогер купил себе квартиру.

Картинку грустного кота в переполненном вагоне метро я не нашел, поэтому будет такая.

"Индивидуальный подход" у альтернативно-превентивных: целые схемы из БАДов, подобранных по дефицитам, знаку зодиака или девичьей фамилии матери.

Настоящий индивидуальный подход: подбор наиболее эффективной и безопасной терапии с учётом клинической картины, возраста, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарств и пожеланий пациента для достижения целей терапии, определенных индивидуально у каждого конкретного пациента.

Вчера отдал 3000р за абонемент в спортзал, а сегодня обнаружил вот такую площадку с тренажёрами с весами практически у дома.

Чувствую себя обманутым

Нужно ли принимать Омакор? Часть 1

Если составлять список самых частвх неправильно назначаемых препаратов, Омакор определенно будет в нем наряду с панкреатином, урсосаном и аллопуринолом.

Про первые два препарата я уже писал, до аллопуринола, как будущий ревматолог, я тоже обязательно доберусь, сегодня же начнем обсуждать Омакор.

Что это вообще за препарат?

Омакор - это комбинация этиловых эфиров омега-3 ПНЖК (полиненасыщенных жирных кислот). Кардиологами и терапевтами он обычно назначается с благой целью снижения уровня триглицеридов и, соответственно, сердечно-сосудистых рисков пациента, если цели по триглицеридам не были достигнуты на статинах.

И действительно, омега-3 ПНЖК, а именно эйкозапентаеновая кислота (и только она!), снижает сердечно-сосудистый риск согласно исследованию REDUCE-IT (исследование проводилось на 4 граммах этого препарата).

Но дело в том, что Омакор содержит комбинацию ПНЖК: в одной капсуле с 1000 мг Омакора содержится примерно 460 мг эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и около 380 мг докозагексаеновой кислоты (ДГК). То есть это комбинация ЭПК + ДГК, а не очищенная ЭПК, и от этого зависит его роль в лечении.

Сравните: 4 г чистой ЭПК, которую исследовали в REDUCE-IT, и каких-то 460 мг ЭПК в одной капсуле Омакора. Чтобы получить 4 г ЭПК, нужно принять около 8–9 капсул Омакора, а это дополнительно 3 г ДГК, что сопряжено с риском побочных эффектов: развитием фибрилляции предсердий, повышением ЛПНП и кровотечениями.

Сравнение Омакора и чистой ЭПК - на изображении, прикреплённом к посту.

И при этом Омакор — это единственный лекарственный препарат с омега-3 в РФ. Про БАДы я вообще молчу, надеюсь, все понимают, что принимать их не нужно.

Обычно Омакор назначают как дополнение к статину (можно с эзетимибом), если триглицериды (ТГ) не достигли цели у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Что говорят исследования?

Все исследования смеси ЭПК+ДГК (STRENGTH, OMEMI, VITAL, ASCEND) не показали снижения риска сердечно-сосудистых событий. Единственное исследование на фоне приема статинов, где риск снизился (на 25%), —это REDUCE-IT, и оно проводилось на чистой ЭПК (икозапент этил).

Снижение умеренно повышенных триглицеридов и снижение риска.

Тут важно разграничивать «не нужен Омакор» и «не нужно лечение». Лечение нужно, но, согласно зарубежным руководствам (ESC/EAS, ACC/AHA), не Омакором, а статинами. Они снижают уровень триглицеридов и доказанно снижают сердечно-сосудистый риск. При недостаточном эффекте в отношении снижения триглицеридов добавляют ЭПК. Именно ЭПК, а не Омакор.

• Консультирую онлайн
• Отзывы на онлайн консультации

Ошибки в лечении железодефицита и железодефицитной анемии, часть 1.

Железодефицитная анемия - одно из самых распространенных состояний в мире, и в большинстве случаев при правильном подходе оно полностью устранимо. Однако на практике пациенты совершают ряд типичных ошибок, которые мешают выздоровлению или приводят к возвращению анемии. Разберем же их.

1️⃣ Пытаться вылечить анемию одним питанием.

Анемию нельзя вылечить только питанием. Из еды усваивается всего 10-15% железа. Этого недостаточно, чтобы восполнить серьезный дефицит.
Даже самое правильное питание не вылечит уже развившуюся анемию. Нужны лекарства. Но питание важно для профилактики и поддержки.
Правильный подход: Лечение = таблетки или капельницы. Питание = поддержка и профилактика.

2️⃣ Бросить лечение, как только гемоглобин нормализовался.

Многие бросают пить железо, как только гемоглобин нормализовался. Гемоглобин поднялся, но запасы железа (ферритин) пусты. Если бросить сейчас - анемия вернется через несколько месяцев.
Критерий полного излечения - не просто нормальный гемоглобин, а восполненные запасы железа (ферритин выше 30 нг/мл).

Лечение состоит из двух этапов:

Этап 1: восстановление гемоглобина - 1-2 месяца (до нормализации гемоглобина).

Этап 2: восполнение запасов железа (терапия насыщения) - еще пару месяцев после нормализации гемоглобина.
Общая длительность лечения: 3-6 месяцев.

3️⃣ Не искать и не устранять причину анемии.

Чтобы вылечить анемию навсегда, нужно найти и устранить ее причину по возможности. Иначе дефицит железа будет возвращаться снова и снова. Если анемии не устранена, анемия вернется после лечения.

4️⃣ Неправильно принимать препараты железа
Это одна из самых частых причин, почему гемоглобин не растет, несмотря на лечение.

Что часто делают неправильно:
- запивают таблетки чаем, кофе или молоком (они содержат танины и кальций, которые мешают всасыванию железа);
-принимают железо одновременно с препаратами, снижающими кислотность желудка (омепразол, эзомепразол, пантопразол, ранитидин, фамотидин, алмагель, ренни, гевискон) - железо без кислоты не усваивается;
- принимают железо одновременно с препаратами кальция или поливитаминами с кальцием - кальций конкурирует с железом за всасывание;
- принимают одновременно с антибиотиками тетрациклинового ряда (доксициклин, тетрациклин);
- забывают принимать регулярно

Правила приема:
- идеально натощак: за 1 час до еды или через 2 часа после еды;
- запивать водой или апельсиновым соком (200 мл) - витамин С в несколько раз улучшает всасывание железа;
- интервал с препаратами, снижающими кислотность, кальцием, антибиотиками тетрациклинового ряда - не менее 2-3 часов;
-если тошнит на голодный желудок - принимать во время еды или сразу после. Всасывание будет чуть хуже, но это лучше, чем совсем не принимать.

5️⃣ Принимать слишком высокую дозу
По современным рекомендациям слишком высокая доза может быть не только бесполезной, но даже мешать лечению: она хуже усваивается, вызывает больше побочных эффектов и не ускоряет восстановление запасов железа.

Рекомендуется принимать только одну таблетку в день (в ней обычно 50-100 мг железа, чаще 80-100 мг). Принимать больше одной таблетки в день обычно не нужно - это не ускорит выздоровление, но усилит побочные эффекты.

Прием через день - вариант, который значительно снижает побочные эффекты, при этом эффективность почти такая же, а всасывание может быть даже лучше.

Любимый препарат гастроэнтерологов

Это один из самых частых неправильно назначаемых препаратов - не только в гастроэнтерологии, но и в терапии в целом. Речь о ферментных препаратах: Креон, Мезим, Панкреатин и другие.

Поводов для их неправильного назначения уйма: заболел правый бок - назначили. Появилась тяжесть в животе после еды - назначили. Проблемы со стулом - снова назначили.

На самом деле основное показание к этим препаратам - внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, чаще всего при хроническом панкреатите. Это состояние, когда железа не может вырабатывать столько ферментов, сколько нужно организму, и их приходится получать извне в виде препаратов.

При этом настоящий хронический панкреатит - довольно редкий диагноз, который в России ставят гораздо чаще, чем он встречается на самом деле. А «диффузные изменения поджелудочной железы по типу хронического панкреатита» по результатам УЗИ совсем не говорят о реальном наличии этого заболевания.

Пару слов о тяжести в животе.

Она возникает после переедания не из-за недостатка ферментов, а из-за того, что большое количество пищи растягивает стенки желудка - отсюда дискомфорт и неприятные ощущения. Более того, ферментные препараты работают не в желудке, а в двенадцатиперстной кишке, поэтому при переедании они не по адресу.

❤️ - если вам когда-нибудь назначали эти препараты.

Десять фактов про ГЭРБ.

Буду время от времени рассказывать вам интересные факты о давно и хорошо известных заболеваниях. Начнем с ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).

1️⃣ Недостаточность кардии не равно ГЭРБ.

Сама по себе недостаточность нижнего пищеводного сфинктера не равна диагнозу ГЭРБ. Это манометрическая находка, отражающая нарушение функции антирефлюксного барьера на уровне пищеводно-желудочного перехода. Однако для того, чтобы поставить ГЭРБ, одной недостаточности мало, необходимы беспокоящие симптомы и/или осложнения. Условно, пациент с зияющей кардией может не иметь ГЭРБ, а пациент с нормальным клапаном - иметь тяжёлую рефлюксную болезнь.

2️⃣ ГЭРБ - одна из причин «кома в горле».

Ощущение кома в горле - это один из внепищеводных симптомов ГЭРБ. ГЭРБ часто рассматривается как основная причина глобуса после ислючения причин со стороны ЛОР-органов.

3️⃣ ГЭРБ - причина хронического кашля.

ГЭРБ - это одна из трех самых частых причин хронического кашля. Механизма два: первый - эзофаго-трахеобронхиальный рефлекс, когда желудочное содержимое раздражает рецепторы пищевода и вызывает кашель. Второй - микроаспирация, когда содержимое желудка попадает в дыхательные пути, и, раздражая их, вызывает кашель.

4️⃣ ГЭРБ разрушает зубы.

Эрозия зубной эмали - установленное внепищеводное проявление ГЭРБ. У пациентов с ГЭРБ значимо более высокая распространённость эрозий, чем у пациентов без ГЭРБ. Механизм связан с попаданием кислого рефлюксата в ротовую полость и изменением физиологии слюны.

5️⃣ Helicobacter pylori может защищать от ГЭРБ.

Парадоксальный факт: инфекция H. pylori ассоциирована со сниженным риском эрозивного эзофагита и пищевода Баррета. Механизм в том, что H. pylori вызывает атрофию фундальных желёз и снижение продукции соляной кислоты. Однако этот "защитный" эффект не перевешивает риск рака желудка, поэтому эрадикация по показаниям остаётся обязательной.

6️⃣ Большинство пациентов с ГЭРБ не имеют эрозий.

60–70% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), лишь ~30% - эрозивный эзофагит, и 5–12% - пищевод Баррета. Это означает, что нормальная эндоскопия не исключает ГЭРБ.

7️⃣ Более половины пациентов на ИПП продолжают испытывать симптомы.

В крупном американском опросе 54,1% пациентов с ГЭРБ сообщали о сохраняющихся симптомах, несмотря на ежедневный приём ингибиторов протонной помпы.

8️⃣ ГЭРБ может имитировать инфаркт миокарда.

Загрудинная боль при ГЭРБ может быть неотличима от сердечной боли. После исключения кардиальной патологии ГЭРБ является наиболее частой причиной несердечной боли в грудной клетке. Возможна пробная терапия ИПП.

9️⃣ Положение тела во сне существенно влияет на рефлюкс.

Сон на правом боку усиливает ночной рефлюкс, поскольку в этом положении пищеводно-желудочный переход оказывается ниже уровня содержимого желудка, что облегчает заброс. Рекомендуется спать на левом боку и приподнимать головной конец кровати на 15–20 см. Подъём головного конца кровати или использование клиновидной подушки уменьшает ночную экспозицию кислоты и симптомы.

🔟 Отмена ИПП вызывает «рикошетную» гиперсекрецию кислоты.

При резкой отмене ИПП после длительного приёма развивается рикошетная-гиперсекреция соляной кислоты, связанная с гипергастринемией на фоне терапии. Это может вызвать усиление симптомов рефлюкса даже у людей, которые изначально не имели ГЭРБ. Поэтому рекомендуется постепенное снижение дозы перед полной отменой ИПП.

Полный гайд железодефицитной анемии.

В гайде вы найдете ответы на все часто задаваемые вопросы по железодефициту:

• Что такое анемия и что происходит в организме
• Какие анализы сдать и как их оценить
• Обильные менструации как основная причина ЖДА у женщин
• Как определить, что менструации обильные, и какие их причины нужно исключить
• Как правильно принимать препараты железа
• Что мешает и что улучшает всасывание
• Как справляться с побочными эффектами
• Как понять, что лечение работает
• Что делать, если лечение не помогает
• Также в конце блок с часто задаваемыми вопросами.

И другие.

Полное содержание на скринах.

Для получения гайда нажмите на кнопку ниже.

Приятного чтения!

Как НЕ надо лечить гипертонию. Часть 2.

6️⃣ Только принимать терапию, забить на посещение врача и не проходить регулярных обследований.

7️⃣ Не измерять давление дома. Домашний самоконтроль - это лучший способ для контроля цифр вашего давления и оценки достижения целей.

8️⃣ Не соблюдать правила измерения давления: манжетка не по размеру, быстрое нагнетание воздуха, начало измерения без периода отдыха и так далее - это все приводит к ошибкам измерения и неправильной диагностике.

9️⃣ Выбирать альтернативные, не имеющие доказанного эффекта, методы лечения. Например, массаж шеи 🤭

🔟 Приходить на прием без дневника давления.

Как НЕ надо лечить гипертонию. Часть 1.

1️⃣ Полагаться только на медикаментозную терапию и полностью избегать модификации образа жизни. Принимать таблетки и продолжать курить, потреблять много соли, не заниматься физической активностью и не снижать вес.

2️⃣ Принимать только один препарат. Монотерапия артериальной гипертензии эффективна лишь у ограниченных групп пациентов. Например, это пациенты низкого риска с АД < 150/90 или пациенты с синдромом старческой астении.

3️⃣ Использовать бета-блокаторы, такие как конкор, в качестве основной терапии без других показаний к ним, например, стенокардии, фибрилляции предсердий или ХСН.

4️⃣ Принимать препараты курсами. Подавляющее большинство препаратов в кардиологии (и не только) принимаются неопределённо долго (читай "пожизненно"). Потому что это вопрос не сиюминутного снижения цифр на тонометре, а профилактики осложнений, таких как инфаркт, инсульт и почечная недостаточность.

5️⃣ Снижать высокое давление без поражения органов-мишеней препаратами скорой помощи. Такая практика была принята раньше, сейчас же такое резкое повышение давления без поражения органов-мишеней требует не быстрого его снижения, а коррекции постоянной терапии для избежания повторных эпизодов повышения.

Настоящий гипертонический криз же требует госпитализации и лечения в стационарных условиях.

Типичные симптомы и анамнез бронхиальной астмы, как её подтвердить?

В прошлый раз мы рассмотрели термины, которыми описывается функция лёгких, оценённая по результатам спирометрии, сегодня же обсудим, что необходимо, чтобы при наличии типичных жалоб и анамнеза бронхиальной астмы установить ее в качестве диагноза.

Напомню, что для этого нужно подтвердить либо саму обструкцию (сужение просвета) дыхательных путей, либо ее вариабельность, то есть изменчивость.

Критерии этого следующие:

1️⃣ Критерий подтвержденного ограничения экспираторного (выдыхаемого) воздушного потока: при снижении ОФВ1 подтверждено, что соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ также снижено ниже нижней границы нормы (т. е. ниже 0,75-0,80 у взрослых).
Это говорит о том, что объем выдыхаемого воздуха при БА ниже, чем у людей без нее.
Если продолжать аналогию с воздушным шариком, то условно можно сказать, что шарик будет сдуваться медленно и вяло.

2️⃣ Критерии вариабельности, т. е. изменчивости обструкции.

1) положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции (сужения) при применении лекарственных препаратов, т. н., проба с бронхолитиком: увеличение ОФВ1 более чем на 12% и >200 мл
• отрицательный бронходилатационный тест (отсутствие прироста показателей) не исключает БА!

2) улучшение легочной функции через 4 недели лечения. Т. е. на 4 недели назначается пробное лечение, после чего проводится спирометрия, по результатам которой следующие результаты свидетельствуют о БА:
• увеличение ОФВ1 более чем на 12% и >200 мл
или
• увеличение ПСВ более, чем на 20%

3) положительные провокационные тесты:
• с физической нагрузкой: при астме ОФВ1 снизится более, чем на 10% и >200 мл от исходного уровня.
- отрицательный тест с физической нагрузкой не исключает диагноз БА!
• с лекарственными препаратами:
- снижение ОФВ1 на 15% и более при стандартной гипервентиляции, использовании гипертонического солевого раствора или маннитола
- снижение ОФВ1 на 20% и более при использовании стандартных доз метахолина

4) значительная изменчивость легочной функции (т.е. показателей спирометрии) между осмотрами: Предполагается, что при каждом визите к врачу должна проводиться спирометрия, при которой изменение ОФВ1 более, чем на 12% и >200 мл между приемами говорит о наличии БА

5) самостоятельное измерение ПСВ (пиковой скорости выдоха) 2 раза в день в течение 2 недель. Для этого есть специальный прибор - пикфлоуметр, который продается на маркетплейсах. Среднесуточное колебание ПСВ > 10% (т.е. значимая вариабельность) говорит о БА.

Нормальная спирометрия при типичных симптомах астмы, что делать?

Во время работы в поликлинике иногда встречался с тем, что пациенту с типичными жалобами и анамнезом астмы проводилась спирометрия, на которой описывали норму, после чего пациент уходил дальше теряться в диагностическом поиске.


Поэтому давайте разберемся, что нужно, чтобы подтвердить у пациента бронхиальную астму.

Прочитайте, чтобы быть вооруженным на приеме у врача.

Начнем с определения астмы.

Бронхиальная астма - это гетерогенное заболевание, которое варьирует по времени и интенсивности, проявляется вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей и характеризуется...

Обращу ваше внимание на два слова в этом определении:
• "обструкция" (сужение)
и
• "вариабельность" (изменчивость)

То есть, для подтверждения астмы (при наличии характерных жалоб и данных анамнеза, конечно же) нам нужно подтвердить либо саму обструкцию, либо ее вариабельность.

В первую очередь врачу нужно выявить у пациента:

Типичные жалобы:
• кашель
• одышка, преимущественно на выдохе
• свистящее дыхание
• заложенность в груди

Типичный анамнез:
• сопутствующие аллергические заболевания
• возникновение жалоб при контакте с аллергеном
• возникновение жалоб при физ.нагрузке, воздействии холодного воздуха или при вдыхании резких запахов, дыма

Имея это, врач далее должен оценить функцию ваших лёгких, то есть, как сказано выше, подтвердить либо саму обструкцию, либо ее вариабельность.

К счастью, для этого есть четкие критерии, о которых речь пойдет ниже.

Но перед этим объясню вам некоторые термины, чтобы вы понимали, о чем идёт речь.

Спирометрия - это метод измерения воздушных потоков и объемов при выполнении спокойных и форсированных (т. е. с усилием) дыхательных маневров. Проще говоря, это метод оценки функции легких. Если сравнить ваши легкие с воздушным шариком, то спирометрия даст понять:
• какой у шарика размер, т. е. сколько воздуха в него помещается.
• как быстро вы можете этот шарик надуть и сдуть? Т. е. с какой силой и скоростью вы выдыхаете воздух.

Функция лёгких, оценённая по результатам спирометрии, описывается несколькими терминами, из которых нам важны следующие:
• ПСВ (пиковая скорость выдоха) - это максимальная скорость, с которой вы можете выдохнуть воздух из легких.
• ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) - это количество воздуха, которое вы смогли выдохнуть за первую секунду самого сильного и быстрого выдоха.
• ОФВ1/ФЖЕЛ или индекс Тиффно. Он показывает, какую часть от всего с усилием выдохнутого воздуха вы смогли выдохнуть за первую секунду.
О критериях поговорим в следующей статье.

Прием статинов, как контролировать?

Для оценки эффективности и безопасности (контроль развития пресловутых поражения печени и разрушения мышц) на гиполипидемической терапии рекомендован следующий алгоритм действий.

Сохраняйте, чтобы не потерять.

1️⃣ Липидный профиль.

Когда контролировать:
• до начала гиполипидемической терапии: как минимум, 2-кратное определение с интервалом 1-12 недель, кроме пациентов с ОКС и относящихся к категории очень высокого риска
• после старта гиполипидемической терапии через 8±4 недели до достижения целевого уровня
• при достижении целевого уровня - ежегодно (если нет проблем с приверженностью или других причин для более частого контроля)

Любимый вопрос пациентов:

Доктор, мы достигли целевых уровней, когда можно отменить статин, или снизить его дозу?

Ответ: никогда. Отмена статина или снижение его дозы только на основании достижения целевых уровней не проводится.

2️⃣ Печеночные ферменты, АЛТ, АСТ

Когда сдавать?
• до начала гиполипидемической терапии
• однократно через 8-12 недель от начала гиполипидемической терапии
• рутинный контроль в дальнейшем не рекомендован (за исключением появления симптомов возможного поражения печени)
• на фоне приема фибратов

Что делать при повышении АЛТ на фоне гиполипидемической терапии?:

• повышение АЛТ ˂ 3 N ("N" здесь и далее - верхняя граница нормы)
- продолжить гиполипидемическую терапию
- повторный контроль АЛТ через 4-6 недель

• повышение АЛТ ≥3 N
• отмена гиполипидемической терапии,
• контроль АЛТ через 4-6 недель после отмены
• возобновление гиполипидемической терапии после нормализации АЛТ
• при сохранении повышенного уровня АЛТ - поиск других возможных причин повышения АЛТ

3️⃣ Мониторинг КФК (креатинфосфокиназы)
• Когда сдавать?
• до начала терапии
- при повышении исходно уровня КФК > 4 N гиполипидемическую терапию не начинать
• мониторинг на фоне гиполипидемической терапии:
- рутинно не рекомендован
- выполняется при появлении миалгии/мышечной слабости

Факторы риска миопатии/повышения КФК на фоне гиполипидемической терапии:
- пожилой возраст
- прием сопутствующей терапии (с возможным неблагоприятным взаимодействием с гиполипидемическими препаратами)
- спортсмены
- патология печени, почек

Что делать при повышении КФК на фоне гиполипидемической терапии?

Повышение КФК ˂ 4N:
• при отсутствии симптомов миопатии прием статина продолжить (при появлении симптомов пациент должен обратиться к врачу для лабораторного определения уровня КФК)
• при наличии симптомов миопатии необходим регулярный (1 раз в 4-6 недель) мониторинг КФК
• если симптомы миопатии сохраняются необходимо отменить прием статина, провести повторную оценку симптомов и уровня КФК через 6 недель после отмены
• после исчезновения симптомов и нормализации КФК возобновить назначение статина в меньшей дозе, с режимом приема через день или 2 раза в неделю
• возможна комбинированная гиполипидемическая терапия

Повышение КФК ≥ 4N:
• оценить показания для назначения статина

Повышение КФК >10N:
• отмена статина
• контроль функции почек
• мониторинг КФК каждые 2 недели

Повышение КФК ˂ 10 N, симптомы миопатии отсутствуют:
• продолжить терапию статином,
• мониторинг КФК осуществлять через 2-6 недель.

Повышение КФК ˂ 10 N, симптомы миопатии присутствуют:
• отмена статина
• мониторинг уровня КФК до его нормализации
• после нормализации уровня КФК рестарт терапии статином в меньшей дозе
• исключение др. причин возможного повышения КФК (физическая нагрузка)
• если уровень КФК сохраняется высоким при мониторинге - подтверждение развития миопатии

Бизнес на тревоге

В контенте мракобесов и шарлатанов меня больше всего раздражает откровенная манипуляция аудиторией путем усиления тревожности ради собственной выгоды.

Такие видео и посты очень легко распознать. Их структура почти всегда одинакова:

1️⃣ Часть 1. Приманка для широкой аудитории.

Перечисляются крайне общие и распространённые жалобы: усталость, слабость, выпадение волос, нарушение сна, апатия и т. д., которые так или иначе есть практически у каждого.

Или же упоминаются реальные серьёзные диагнозы: гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия, гипо-/гипертиреоз, паразитарные инвазии, СРК, СИБР и т.п.

Или заболевания несуществующие, но звучащие очень внушительно: «закисление» организма, «хроническое воспаление», «дырявый кишечник», «гистаминоз».

Цель этого пункта - привлечь внимание потенциальной жертвы: тревожного человека или просто того, кто ответственно относится к своему здоровью.

2️⃣ Часть 2. Усиление тревоги.
Частая, но не обязательная.

Здесь утверждается, что перечисленные симптомы и проблемы точно есть и у вас, даже если вы их пока не ощущаете. Это нужно, чтобы зацепить и удержать внимание аудитории, вызвав сомнения и беспокойство.

3️⃣ Часть 3. Предложение альтернативы и подчеркивание экспертности.

Тут говорится о том, что такие пациенты якобы обошли множество врачей традиционной (обычной, классической) медицины, но те ничем не помогли. И лишь этот единственный специалист смог решить проблему.

Здесь решение описывается максимально общими, эфемерными фразами, которые впечатляют, но не дают понять, в чём же конкретно заключалось лечение.

Если речь идёт о реальных заболеваниях (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипотиреоз и т.д.), то обязательно упоминается, что пациент получал стандартное лечение (антигипертензивные препараты, статины, гормонозаместительную терапию), но оно либо не помогало, либо из-за «химии» самочувствие ухудшалось.
Далее "врач" говорит, что помог пациенту «слезть с таблеток» и наладить здоровье с помощью «природных», «натуральных» средств, после которых пациент «стал чувствовать себя гораздо лучше».

Цель этой части - подчеркнуть свою экспертность и выделить себя как профессионала на фоне некомпетентных врачей традиционной медицины.

4️⃣ Финальная часть. Размытый результат и призыв к действию.

Описывается результат, который невозможно или сложно объективно измерить: «нормализация микробиоты», «восстановление слизистых», «нормализация желчеоттока».

В конце обязательно добавляется призыв записаться на консультацию, купить схему лечения или линейку БАДов.

Пациент, который узнал свои симптомы в первой части, поверил в наличие скрытой болезни во второй и в бессилие обычных врачей в третьей, уже мотивирован довериться этому "специалисту"

Это стандартная структура таких постов и видео. Они щедро приправлены научными терминами, чтобы читатель, сбитый с толку обилием умных слов, не сразу сообразил, что они сложились в мракобесную ахинею, не имеющую отношения к реальности. Ведь чем больше заумной лексики - тем грамотнее кажется автор, а значит ему точно можно доверять. Правда?

Критерии постановки диагноза аксиального спондилоартрита.

Bолит спина! Это болезнь Бехтерева?
Сразу сохраняйте пост себе, чтобы не потерять критерии.

Болезнь Бехтерева или, по научному, анкилозирующий спондилоартрит - это системное заболевание с преимущественным поражением осевого скелета.

Проще говоря, это заболевание, поражающее весь организм, но в первую очередь - позвоночник.

Это серьёзное, потенциально инвалидизирующее заболевание, симптомы которого пропускают не только сами пациенты, но и даже врачи.

В этом посте - чёткие критерии, когда стоит заподозрить болезнь Бехтерева и на что нужно обратить внимание врача на приеме.

Болезнь Бехтерева относится к серонегативным спондилоартропатиям (серонегативным спондилоартритам) - группе заболеваний, которые имеют ряд общих черт, основная из которых - это боль в спине воспалительного типа.

Воспалительная боль в спине - это самый главный симптом, на основании которого врач может заподозрить у вас болезнь Бехтерева.

Критерии воспалительной боли в спине следующие:

• возраст начала заболевания

Ночные судороги ног, направьте меня к неврологу!

Ночные судороги мышц ног - частая жалоба, вызывающая беспокойство и тревогу у пациентов. Но как правило, это доброкачественное состояние, не требующее обязательной консультации невролога или углубленного обследования.

В большинстве случаев это состояние первичное (т. е., не является симптомом другого заболевания) и идиопатическое (т. е., его причины неизвестны).

Ночные судороги ног характеризуются болезненным спазмом мышц (чаще мышц голени), который длится от секунд до минут (в среднем 9 минут). После острого спазма возможна остаточная болезненность, обычно исчезающая в течение нескольких часов, но иногда сохраняющаяся до 72 часов (чаще при судорогах мышц бедра).

Факторами риска возникновения ночных судорог являются:
• мышечная перегрузка: деятельность, нагружающая ноги (длительное сидение, стояние, ходьба/бег по твердым поверхностям).
• анатомические особенности: плоскостопие, ("косточка на стопе"), переразгибание колена.
• лекарственные препараты. Основные - это ингаляционные бета-агонисты длительного действия (ДДБА), тиазидные и калийсберегающие диуретики. Другие препараты - реже. Они перечислены в первом комментарии к этому посту.

Диагноз ночных мышечных спазмов устанавливается клинически (т.е. по результатам сбора жалоб и анамнеза) при соответствии всем трем критериям:

1. Болезненное ощущение в ноге или стопе, связанное с внезапным, непроизвольным напряжением и твердостью мышцы.2. Болезненные мышечные сокращения возникают в постели (могут быть как во время бодрствования, так и во сне).3. Боль купируется сильным растяжением пораженных мышц, ослабляющим сокращение.

Диагностика.
Углубленная диагностика при типичных ночных судорогах не требуется и оправдана только при неэффективности начальной профилактической терапии.

На первичном приеме для исключения подозрения на альтернативный диагноз достаточно:
• тщательного сбора анамнеза, включая вопросы о позывах двигать ногами ночью, дневной сонливости и храпе.
• осмотра ног для исключения наличия уплотнений, варикозного расширения вен, болезненности мышц, плоскостопия, переразгибания колена или других признаков, указывающих на альтернативный диагноз.
• неврологического осмотра с оценкой двигательной силы и чувствительности для исключения неврологических расстройств, при которых возможны судороги ног.

Самопомощь, т. е., купирование приступа:
• растяжение спазмированной мышцы: при судороге икроножной мышцы - выпрямить ногу и согнуть стопу, натягивая пальцы на себя.
• пассивная растяжка (если самостоятельно не получается): встать на пол, прижать пятку к полу и осторожно наклониться вперед.
• дополнительные методы: ходьба или покачивание ногами, горячий душ/ванна, холод на место спазма.

Профилактика данного состояния:
• упражнения на растяжку: растяжка задней группы мышц ног - 4 подхода по 3-5 раз первоначально, затем 3 подхода в день (2 вечером, 1 перед сном). Техника выполнения - во втором комментарии к этому посту.
• массаж ног: самомассаж или с помощью перкуссионного массажера
• коррекция образа жизни: умеренная физическая нагрузка, подбор обуви, избегание триггеров (алкоголь, кофеин).
• коррекция принимаемых препаратов: отмена или замена препаратов, вызывающих спазмы (по согласованию с врачом!).

Для подавляющего большинства пациентов эти рекомендации оказывают положительный эффект. Но если рекомендации неэффективны, а судороги стойкие или рецидивирующие, рекомендовано обратиться к врачу для лабораторного исследования. Объем этого исследования - в первом комментарии к этому посту.

Если по результатам анализов альтернативный диагноз исключен, врач может назначить медикаментозную профилактику данного состояния.

Резюмируя:

Ночные мышечные судороги в подавляющем большинстве случаев являются доброкачественным идиопатическим состоянием, не требующим, при отсутствии подозрения на альтернативный диагноз, назначения углубленной диагностики

Очень сильная ночная потливость.

Как можно обследовать пациента с ночной потливостью?

1️⃣ В первую очередь - подробный сбор анамнеза. Нужно выяснить:
• характер потливости: ее тяжесть, частоту (легкая ли потливость или пронизывающая, каждую ли ночь возникает или раз в неделю).
• есть ли повышение температуры тела, если да, то до каких цифр, как долго держится.
• есть ли какие-либо другие симптомы, например - увеличение лимфоузлов, снижение веса, кашель, дискомфорт в подреберьях (помним, что редко, но все же дискомфорт в правом и левом подреберье может быть вызван увеличенными печенью или селезёнкой), и т. д.
• принимает ли пациент какие-либо препараты, если да, то какие, как давно и в каком режиме.
• социально-бытовой анамнез пациента, где живет, с кем контактирует, ездил ли за границу в последнее время, если да, то куда.

2️⃣ Далее нужно провести тщательный физикальный осмотр (привет 12 минутам на прием в поликлинике, которые закончатся уже на этапе сбора анамнеза 😁).

Иногда после сбора анамнеза и осмотра предполагаемый диагноз становится очевидным, но часто бывает, что и после этих этапов картина не проясняется.

3️⃣ Далее, если был заподозрен какой-либо конкретный диагноз, назначаются специфичные для него тесты, например:
• гипертиреоз - ТТГ.
• туберкулез - диаскин-тест, рентгенография органов грудной клетки.
• СПИД - антитела к ВИЧ, направление к врачу-инфекционисту.
• феохромоцитома - катехоламины, метанефрины в суточной моче.
• если подозревается какой-либо принимаемый препарат – отмена/замена этого препарата по возможности.

И так далее.

При лёгкой потливости здесь можно остановиться и рекомендовать пациенту наблюдение. Неоднократно сталкивался с тем, что лёгкая ночная потливость у пациентов проходила сама и все назначенные ранее исследования были отрицательны.

4️⃣ Если же ночная потливость сильная и предположительного диагноза нет, то:
• при наличии лихорадки пациент может быть проконсультирован инфекционистом для исключения инфекционного процесса и/или онкологом для исключения онкологии.
• если лихорадки нет, могут быть проведены следующие исследования:
• ОАК, ОАМ, ТТГ, ВИЧ, СРБ, креатинин, мочевина, печеночные пробы.
• посевы крови на стерильность.
• ЭхоКГ.
• также консультация врачей инфекциониста и онколога с возможным проведением ПЭТ-КТ, биопсии костного мозга.


Если все диагностические тесты отрицательны, остается рекомендовать пациенту купить кондиционер, наблюдение и повторное обследование при появлении новых симптомов.

Дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, это из-за жёлчного?
Часть 3. Из-за чего же тогда тяжесть?
 

Сначала вспомним, о чем мы говорили ранее:
 

1️⃣ В первой части
серии постов мы разобрались, что холециститы не приводят к тяжести и дискомфорту в правом подреберье, ведь острый холецистит болит сильно, а не просто доставляет дискомфорт, а хронический - вообще довольно спорный диагноз.
 

2️⃣ Во второй части
мы обсудили дискинезию желчных путей: выяснили, что она, так же, как острый холецистит, болит сильно – по типу желчной колики, – и отметили важный момент: дискинезия ни в коем случае не ставится по УЗИ. А еще правильно она называется: «функциональные расстройства желчевыводящих путей»
 

Сегодня, наконец, разберемся, из-за чего же возникают дискомфорт и тяжесть в правом подреберье.
 

Итак, вопреки предубеждению, чаще всего тяжесть, дискомфорт и даже иногда боль в правом подреберье возникают не из-за желчного пузыря и печени, а из-за кишечника, а именно толстой кишки.
 

В толстой кишке есть крутые изгибы, которые предрасполагают к скоплению в них газа. Они отмечены на первом фото, прикреплённом к посту. На втором фото – взаимоотношение этих участков кишки с соседними органами, из-за чего и можно спутать скопления газа в этих местах с холециститом, аппендицитом или проблемами с селезенкой.
 

Такие ситуации могут возникать при любых состояниях, вызывающих повышенное скопление газа в кишечнике. А их множество: целиакия, СИБР (синдром избыточного бактериального роста), диета с большим количеством газообразующих продуктов, гастропарез, функциональное вздутие и так далее.
 

Это скопление газов давит на стенки кишечника и растягивает их, вызывая боль.
 

И даже нормальное количество газа в кишечнике может приводить к дискомфорту и даже боли, особенно у людей с СРК (синдромом раздраженного кишечника), когда чувствительность кишечника повышена и нормальные раздражители вызывают боль.
 

Заподозрить такую ситуацию обычно просто: если дискомфорт и боль уменьшаются после дефекации или отхождения газов, то, скорее всего, дело в кишечнике.

 

Тем не менее, кишечник хоть и наиболее частая, но все же не единственная возможная причина тяжести в правом подреберье. Иногда, правда, гораздо реже, дискомфорт в правом подреберье возникает из-за печени.
 

В печени, как и в почках, нет болевых рецепторов. Как бы печень ни страдала, каким бы сильным ни было воспаление в ней, она не будет болеть до тех пор, пока не увеличится в размере и не начнёт растягивать свою капсулу, в которой как раз и находятся болевые рецепторы. Это растяжение может приводить к дискомфорту и тяжести в правом подреберье.
 

Также, все же отдавая должное несчастным желчному пузырю и желчным протокам, отмечу, что есть довольно редкие аутоиммунные заболевания желчных путей – первичный билиарный и первичный склерозирующий холангиты, которые могут проявляться дискомфортом и тяжестью в правом подреберье, в том числе и косвенно - за счет увеличения печени и растяжения ее капсулы.

Назначение витаминов группы В при любом неврологическом симптоме (головная боль, шум в ушах, головокружение).


Здесь симптоматическое назначение данных витаминов не имеет ни точки приложения, ни какого-либо научного обоснования.

Их назначение оправдано в случаях реальных дефицитов:
- фолиево-дефицитная анемия;
- В-12 дефицитная анемия и нейропатия (фуникулярный миелоз);
- подтверждённый дефицит любого витамина.
Всё.

А наказывать итак страдающего от головокружения/головной боли пациента болезненными и главное - бесполезными уколами мильгаммы не очень-то и гуманно. А ещё это создаёт риски осложнений, как от любой инвазивной процедуры.

Более того, есть риск передозировки: суточная норма витамина В6 - до 2 мг в сутки, а в одной ампуле мильгаммы его 100 мг. А если курс на неделю?

В общем, не мучайте этим себя, друзья.