Терапия. Академия Созвездие

Ответы:
1️⃣ — б. При периферическом (вестибулярном) поражении head impulse test положительный. При центральной причине он отрицательный, а настораживают смена направления нистагма при взгляде в стороны, вертикальный нистагм и тест отклонения (skew). Если «HINTS опасен» — думать об инсульте задней циркуляции, а не о ДППГ.

2️⃣ — б. Обморок при нагрузке плюс патологическая ЭКГ — высокий риск аритмической смерти, таких не выписывают «под наблюдение участкового».

3️⃣ — б. DRESS (лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами) — отмена препарата-виновника, оценка печени/почек/сердца, госпитализация при висцеральном поражении, далее глюкокортикоиды. Антигистаминные здесь бесполезны.

#первые10минут #квиз #hints

Всем прекрасной субботы! Сегодня мы приготовили для вас квиз: три вопроса, которые решают исход приёма!
Ответами обязательно поделимся после опроса 🫶

Три ошибки, которые повторяются из года в год.

❌ Ошибка 1. «Сначала преднизолон и супрастин».
Антигистаминные и глюкокортикоиды не купируют анафилаксию. Их можно добавить, но они не заменяют адреналин и не должны его задерживать ни на минуту.

❌ Ошибка 2. «Адреналин - только при остановке сердца».
Адреналин - препарат первой линии при любой анафилаксии с вовлечением дыхания или падением давления.

❌ Ошибка 3. Подкожное введение.
Нужно внутримышечно, в среднюю треть переднебоковой поверхности бедра (латеральная часть четырёхглавой мышцы). Всасывание из бедра быстрее и надёжнее.

Дозы и порядок действий:
— адреналин 0,01 мг/кг, максимум 0,5 мг (обычно 0,5 мг 1:1000 для взрослого);
— повтор через 5 минут, если нет эффекта;
— уложить, ноги приподнять; при затруднении дыхания — полусидя;
— кислород, мониторинг, венозный доступ;
— кристаллоиды болюсом 20 мл/кг;
— при бронхоспазме - ингаляционный β2-агонист как дополнение.

Диагноз ставится клинически. Острое начало (минуты) + поражение кожи и слизистых (крапивница, отёк лица, зуд) плюс хотя бы одно: дыхательные нарушения (стридор, свистящее дыхание, снижение SpO₂) или падение АД/симптомы гипоперфузии. Либо гипотензия после контакта с вероятным аллергеном — без кожи тоже бывает.

После купирования: наблюдение 4–6 часов (риск двухфазной реакции, при тяжёлой анафилаксии, до 12 часов), автоинъектор адреналина при выписке, обучение пациента и родственников, направление к аллергологу и запись в документах о перенесённой реакции.

Чем отличается от вазовагального обморока: при вазовагальном - продромы (тошнота, потливость, «потемнело»), брадикардия и гипотензия, кожа бледная; при анафилаксии - крапивница/отёк, тахикардия, бронхоспазм, и нет характерного для вазовагального «быстрого восстановления в горизонтальном положении».

#первые10минут #анафилаксия #адреналин

Сохраните карточку! Она про кабинет, а не про стационар.

Вызываем скорую немедленно, если обморок:
— при нагрузке или в положении лёжа;
— без предвестников, внезапный;
— с болью в груди, в спине или с одышкой;
— с очаговой неврологией, спутанностью, асимметрией;
— на фоне кровотечения (мелена, рвота «кофейной гущей», меноррагии) или с Hb < 90;
— с травмой головы на фоне приёма антикоагулянтов;
— у пациента с ЭКГ-патологией, шумом в сердце, разницей АД на руках;
— при семейном анамнезе внезапной смерти до 50 лет.

До скорой: ABCDE, ЭКГ в 12 отведениях, глюкоза, АД на двух руках, сатурация, запрет вставать.

Теперь про сепсис, то, что чаще всего теряется в поликлинике.

Сепсис не начинается с палаты ОРИТ. Он начинается с пациента, который «просто температурит». В кабинете хватает трёх вопросов:

📌 qSOFA (насторожить 2 и более):
— ЧДД ≥ 22/мин;
— систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст.;
— нарушение сознания (по шкале Глазго < 15).

📌 Что ещё смотреть: лактат (если есть возможность), диурез, мраморность, время заполнения капилляров, «необычная» сыпь, ригидность мышц, геморрагическая сыпь.

📌 «Час сепсиса» (Hour-1 bundle) - задача принимающего врача: лактат, гемокультуры до антибиотика, антибиотик широкого спектра в первый час, кристаллоиды 30 мл/кг при гипотензии или лактате ≥ 4 ммоль/л, вазопрессоры (норадреналин) при неэффективности инфузии.

Терапевту в поликлинике достаточно распознать и не задержать. Каждая минута отсрочки антибиотика при септическом шоке добавляет к летальности. Формулировка «давайте дождёмся анализов и созвонимся завтра» здесь стоит дороже, чем гипердиагностика.

#первые10минут #сепсис #красные_флаги

Правильный ответ 3️⃣: немедленная госпитализация.

Соберём красные флаги, которые были на виду:

1. Обморок при нагрузке. Обморок во время или сразу после физической нагрузки - это не «дурнота от духоты». Это признак того, что сердце не справляется с возросшей потребностью в кислороде.

2. Боль, отдающая в спину. Давящая боль за грудиной у 46-летнего, иррадиирующая в спину, заставляет исключать расслоение аорты.

3. Разница АД на руках. 100/60 и 118/70 - расхождение 18 мм рт. ст. Порог внимания 20 мм рт. ст., но у пациента с болью в спине и обмороком даже такая разница требует КТ-ангиографии.

4. Шум во II межреберье справа, проводящийся на сосуды шеи. Классика аортального стеноза. У 46 лет это чаще всего двустворчатый аортальный клапан, и первым проявлением может быть именно обморок при нагрузке.

5. Гипертрофия ЛЖ на ЭКГ без гипертонической болезни в анамнезе.

Классическая триада аортального стеноза: стенокардия → обморок при нагрузке → одышка. Появление обморока при стенозе означает, что до операции остаются уже не годы, а месяцы: средняя продолжительность жизни после первого обморока без вмешательства - 2–3 года.

Что смотреть на ЭКГ в первые 10 минут, кроме ритма:
— AV-блокады и признаки СССУ;
— QTc (и шкала Шварца, если есть синкопе + семейный анамнез);
— признаки ГЛЖ, перегрузки, эпсилон-волна, изменения при Бругаде;
— ишемические изменения в динамике.

Что делает терапевт, пока едет скорая:
уложить (при сохранённом сознании с приподнятыми ногами), ABCDE, ЭКГ в 12 отведениях, глюкоза, ЭКГ-мониторинг и венозный доступ по возможности, АД на двух руках, запретить вставать и идти.

«Полежал - прошло» не является аргументом. Обморок - это не диагноз, а симптом, у которого 5–10 причин, и часть из них убивают в течение суток.

Завтра - карточка: при каких красных флагах скорая вызывается немедленно, и что такое «час сепсиса».

#первые10минут #обморок #аортальный_стеноз

Мужчина, 46 лет. Пришёл на плановый приём - «давление скачет». В очереди внезапно потерял сознание, упал, очнулся через 15–20 секунд.

Что известно:
— перед обмороком - резкая слабость, «потемнело в глазах», давящая боль за грудиной, возникла при быстром подъёме по лестнице, отдавала в спину;
— со слов очевидцев - короткие подёргивания рук;
— в сознании: бледный, влажный;
— АД 100/60 на правой руке, 118/70 - на левой;
— ЧСС 96/мин, ЧДД 20, SpO₂ 96%, температура 36,6 °C;
— аускультация: систолический шум во II межреберье справа, проводится на сосуды шеи; тоны приглушены;
— ЭКГ: синусовый ритм 96, подъёма ST нет, признаки гипертрофии ЛЖ.

Через 10 минут пациент чувствует себя «нормально» и просит направление на холтер: «Я же уже очнулся».

Голосуйте!

На этой неделе разбираем то, что в канале не поднимали почти 100 дней: первые 10 минут при неотложных состояниях на амбулаторном приёме. Обмороки, анафилаксия, красные флаги, «час сепсиса».

#первые10минут #неотложка #обморок  #КейсДня

Всей командой читаем ваши отзывы 💙

Очень ценно, что книги действительно становятся настольными и применяются в ежедневной практике

Собрали несколько отзывов от коллег в карточках выше ↑

Оцените книги сами: на сайте можно полистать первые страницы, посмотреть содержание и выбрать то, что пригодится в вашей практике:

👉 ⁠Посмотреть настольные книги

Коллеги, спасибо за вашу активность!

Мы подготовили для вас полезный практический чек-лист по железодефицитной анемии и латентному дефициту железа.

Внутри самое главное:

- Точный алгоритм диагностики, опросник и дифференциация ЖДА от АХЗ.
- Подбор и расчет доз препаратов: от пероральных схем до нюансов внутривенной терапии.

Забирайте в прикрепленном файле и применяйте в работе! 📎

Железо - это не только гемоглобин.
Оно необходимо для работы митохондриальных ферментов и энергетического обмена. При тяжёлом хроническом дефиците железа и анемии снижается кислородная ёмкость крови, развивается тканевая гипоксия и формируется гипердинамическое кровообращение.
Если такое состояние сохраняется долго, сердце оказывается в условиях постоянной перегрузки.

И клинически мы уже видим пациента с сердечной недостаточностью.

Но посмотрите, что произошло после коррекции причины.

Пациент получил трансфузию эритроцитарной массы, внутривенные препараты железа с последующим переходом на пероральную терапию и симптоматическое лечение сердечной недостаточности.

На фоне лечения уменьшились одышка и отёки, нормализовался сердечный выброс, снижалось давление в лёгочной артерии, уменьшался перикардиальный выпот.

Через несколько недель признаки сердечной недостаточности практически полностью регрессировали.

И это, пожалуй, главная мысль этого случая:
иногда пациент приходит к терапевту с сердечной недостаточностью, а ключ к её причине находится совсем не в сердце.

❤️, если такие клинические разборы хотите видеть в канале чаще.

А теперь собираем этот случай целиком.
ЭхоКГ показала:
🔹 ФВ ЛЖ — 41%
🔹 умеренное расширение полости левого желудочка;
🔹 СДЛА — 80 мм рт. ст.;
🔹 перикардиальный выпот без признаков тампонады.
При этом признаков первичной кардиомиопатии, клапанного порока или ишемического поражения миокарда выявлено не было.
Причиной тяжёлого состояния пациента стал выраженный дефицит железа на фоне хронической кровопотери.

И вот здесь этот случай становится особенно интересным.

Вечером покажем ЭхоКГ и расскажем, чем закончилась эта история.
Если уже определились с диагнозом — ставьте ❤️

А теперь рентгенограмма пациента.

На рентгенограмме определяется кардиомегалия.
Напомню: пациенту всего 44 года, ранее сердечно-сосудистых заболеваний не диагностировали.
Есть выраженная слабость, одышка, отёки, бледность, признаки хронической кровопотери в анамнезе.
И теперь у нас есть результаты лабораторного обследования и кардиомегалия.

Получили первые результаты. Посмотрите на них как на приёме, до того, как читать продолжение.