Профессия – хирург

«Воскресные зрелища»

Сегодня смотрим фильм 2025 года — это британская спортивная драма «Я ругаюсь» , основанная на настоящих событиях история про юного футболиста из Шотландии, у которого в начале 1980 обнаруживается синдром Туретта.

Это происходит в то время, когда заболевание еще не было исследовано даже учеными, и диагноз вмиг меняет жизнь юноши, ставя крест на его спортивной карьере.

Происходит неожиданное — парень становится своего рода амбассадором заболевания, увеличивая социальную осведомленность и снимая общественную стигму.

Подписывайтесь на Профессия – хирург

С Днем Победы🎉

Помним тех, кто спасал жизни на полях Великой Отечественной!

Во время Великой Отечественной войны советские военно-полевые хирурги работали в нечеловеческих условиях — под бомбежками, без света, без отдыха. Их руки возвращали солдат в строй и к жизни.

Цифры, которые говорят сами за себя:

✔️Возврат в строй 72% раненых после хирургической помощи снова воевали
✔️Раненых 22 млн прошли через руки военных хирургов за годы войны
✔️700 суток в среднем хирург работал без полноценного отдыха подряд

Медсанбат: операционная на колёсах

Хирурги оперировали в палатках, землянках, вагонах. Порой — при свете керосиновой лампы. Каждая операция была гонкой со смертью.

✔️Сортировка раненых. Триаж прямо под огнём — кто может ждать, кто нет
✔️Полевая операция. Без современной анестезии и стерильных условий
✔️Эвакуация. Раненых везли в тыловые госпитали для долечивания

Великие имена

✔️Николай Бурденко — Главный хирург Красной армии. Разработал методы лечения черепно-мозговых ранений, спасшие тысячи жизней.
✔️Александра Самойлова-Волынская — хирург-женщина, проведшая сотни операций в осажденном Ленинграде под непрекращающимися обстрелами

Хирург на войне — это не просто врач. Это последний рубеж между жизнью и смертью солдата» — из воспоминаний военного хирурга, 1945 г

Их подвиг живет в нас. Каждый из нас, кто сегодня берет скальпель в руки, стоит на плечах этих людей.

▪️Самоотверженность. Работали сутками, не покидая операционного стола
▪️Новаторство. Разработали техники, ставшие основой современной хирургии
▪️Гуманизм. Спасали всех — вне зависимости от звания и состояния

С Днем Победы! 🎖 Поздравляем всех коллег. Помните тех, кто сражался за жизнь — в окопах и на операционном столе.

Поделитесь этим постом — пусть память живет.

Подписывайтесь на Профессия – хирург

Остеоартроз коленных суставов и варикозная болезнь нижних конечностей: есть ли причинно-следственная связь?

Сочетанное течение этих патологий наблюдается часто, однако хирургическая тактика требует понимания всех патогенетических связей [1]. Наиболее распространенная теория указывает, что варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) — возможная первопричина остеоартрита коленных суставов (ОА) [1]. Но так ли все однозначно на самом деле?

Узнайте в карточках:

✔️Почему венозный застой может запускать субхондральную ишемию и разрушение хряща?
✔️Как нарушение движения сустава влияет на работу мышечно-венозной помпы и усугубляет ХВ?
✔️Что общего в патогенезе ОА и ВБНК?
✔️Какие базисные препараты рекомендованы коморбидным пациентам?

Читайте о взаимосвязи патологий и выбирайте правильную тактику лечения!

Источники: 1. Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Смагин Е.В., Кольцов А.Е. Остеоартроз коленных суставов или варикозная болезнь нижних конечностей: что первично?

Реклама 18+
АО «Нижфарм»  www.nizhpharm.ru
erid: 2SDnjePVofQ

Остеоартрит, системное воспаление и коморбидность. Почему местная терапия не решает проблему

В представлении многих практикующих врачей остеоартрит (ОА) долгое время оставался «дегенеративным» заболеванием суставов с акцентом на механическую перегрузку и возрастные изменения. Однако, как отмечает академик РАН Вадим Иванович Мазуров, сегодня мы вынуждены пересмотреть этот подход.

🔹 Остеоартрит – это низкоинтенсивное, но хроническое воспаление, в которое вовлечены не только суставной хрящ, но и синовиальная оболочка, субхондральная кость, а также процессы неоангиогенеза. В конечном счёте активируется путь ядерного фактора каппа В (NF-κB), формируя провоспалительный фон. Это воспаление не остаётся локальным – оно системно влияет на сердечно-сосудистую систему и метаболический профиль, что объясняет повышенную смертность пациентов с ОА от сердечно-сосудистых событий.

🔹 Сейчас параллельно существуют две терапевтических проблемы. Первая – неоправданно частое и длительное применение НПВП, риск которых не ограничивается гастропатией (поражение печени, почек, гемопоэза). Вторая – частое внутрисуставное введение глюкокортикоидов (иногда ежемесячно), ведущее к стероидному диабету, остеопорозу и другим системным эффектам.

🔹 Выделение шести фенотипов ОА (посттравматический, метаболический, микрокристаллический, остеопоратический, смешанный и вариант с хронической перегрузкой) требует персонализированного подхода. Очевидно, что назначение терапии «от боли» без учёта коморбидности и фенотипа – недальновидная стратегия.

В следующих постах рассмотрим современные данные и конкретные клинические исследования по выбору терапии ОА с позиций системного подхода.

Правильный ответ — МРТ обладает более высоким разрешением для мягких тканей и является золотым стандартом при скрытых и спортивно-ассоциированных паховых грыжах

МРТ обеспечивает детальную визуализацию задней стенки пахового канала, целостности поперечной фасции и прилежащих мышц. В систематическом обзоре Cochrane 2021 года (Cooke A et al.) чувствительность МРТ превышала 90% при клинически скрытых грыжах, значительно превосходя УЗИ. Динамические последовательности с выполнением пациентом пробы Вальсальвы могут выявить дефекты, невидимые при статической визуализации.

КТ связана с лучевой нагрузкой и имеет худший контраст мягких тканей; она предпочтительна только в экстренных ситуациях, когда подозреваются кишечная непроходимость или ущемление.

Подписывайтесь на Профессия – хирург

Правильный ответ— прямая паховая грыжа (медиальнее нижних надчревных сосудов, треугольник Гессельбаха)

Почему прямая?

Грыжа выпячивается медиальнее нижних надчревных сосудов через ослабленную заднюю стенку пахового канала (треугольник Гессельбаха). Прямые грыжи — это приобретённые дефекты, связанные со слабостью поперечной фасции, и они тесно ассоциированы с возрастом, мужским полом и тяжёлым физическим трудом. Они редко полностью опускаются в мошонку, в отличие от косых грыж.

Ключевые различия

▪️Прямая: Медиальнее надчревных сосудов, через треугольник Гессельбаха, приобретённая
▪️Косая: Латеральнее надчревных сосудов, через глубокое паховое кольцо, врождённая/при незаращённом влагалищном отростке
▪️Бедренная: Ниже паховой связки, медиальнее бедренной вены — более высокий риск ущемления

Стратегия обследования: что говорит доказательная база?

Для большинства паховых грыж диагноз является клиническим. Однако визуализационные и лабораторные исследования играют роль при неясной картине, у пациентов с ожирением или при подозрении на осложнения.

✔️УЗИ (первая линия). Чувствительность 86%, специфичность 77% для паховых грыж. Полезно у пациентов с ожирением и когда выпячивание не удаётся чётко пропальпировать. Динамическая оценка с манёвром Вальсальвы повышает диагностическую ценность. (Lilly MP et al., Hernia 2020)

✔️МРТ (скрытые грыжи). Золотой стандарт для скрытых грыж или спортивной грыжи. Чувствительность >90% для дефектов брюшной стенки, не видимых на УЗИ. Особенно ценно перед операцией у пациентов с хронической болью в паху. (Cooke A et al., Cochrane Review 2021)

✔️КТ брюшной полости/ таза. Предпочтительно в экстренных ситуациях (подозрение на ущемление/странгуляцию), при сложных рецидивных грыжах или когда необходимо исключить злокачественное новообразование. Высокая точность в определении содержимого грыжи и осложнений.

Результаты визуализации: г-н A.V.

✔️Отчёт УЗИ. Дефект 2,8 × 3,1 см определяется в правой паховой области, медиальнее нижних надчревных сосудов. Грыжевой мешок содержит предбрюшинный жир. Петель кишечника в мешке в покое или при пробе Вальсальвы не выявлено. Дефект вправимый. Левая паховая область: отмечается меньшая потенциальная слабость 1,4 см задней стенки пахового канала — подтверждена бессимптомная контралатеральная грыжа.

✔️Анализы крови. ОАК, электролиты и креатинин (U&E), коагулограмма — все в пределах нормы. CRP не повышен. Лейкоцитоза нет. Сывороточный альбумин 38 г/л.

Классификация (грейдинг EHS)

Используя классификацию Европейского общества грыж (EHS):
▪️Справа: прямая, M2 (2–4 см), первичная, вправимая
▪️Слева: прямая, M1 (

Окунемся в игру

Пациент г-н А.В., 52 года

Демографические данные и основная жалоба:

✔️Мужчина 52 лет, строитель, обращается с 6-месячным анамнезом постепенно увеличивающегося образования в правой паховой области, сопровождающегося периодической тупой ноющей болью, усиливающейся при физической нагрузке и уменьшающейся в положении лежа.
✔️ИМТ: 28,4 кг/м²
✔️Курение: 15 пачка-лет

Основные жалобы

Видимое выпячивание в правой паховой области, вправляемое вручную
▪️Тянущий дискомфорт, усиливающийся при кашле, подъёме тяжестей и длительном стоянии
▪️Нет тошноты, рвоты или признаков кишечной непроходимости
▪️Нет лихорадки или системных симптомов
▪️Периодическое затруднение мочеиспускания (фоновая ДГПЖ, принимает тамсулозин)

История настоящего заболевания

▪️Шишку впервые заметили 6 месяцев назад после подъёма тяжестей на работе. Сначала она была небольшой и легко вправлялась; затем постепенно увеличивалась в размерах. Один эпизод затруднения вправления шишки 3 недели назад, который самопроизвольно разрешился после 20 минут в положении лёжа на спине — красный флаг риска ущемления.

Анамнез жизни и хирургический анамнез

▪️Аппендэктомия в 24 года (открытым доступом, разрез Ланца). Артериальная гипертензия, контролируется амлодипином. Ранее операций на брюшной стенке не было. В анамнезе нет абдоминальных злокачественных новообразований или асцита.

Семейный и социальный анамнез

▪️У отца были двусторонние паховые грыжи, прооперированные в 50 лет, — что повышает подозрение на предрасположенность, связанную с соединительной тканью. Пациент ежедневно выполняет тяжёлую физическую работу. Курит 10 сигарет в день (нарушает синтез коллагена и повышает внутрибрюшное давление за счёт хронического кашля).

Данные физикального осмотра

▪️Осмотр. При осмотре пациента стоя и при кашле определяется видимое выпячивание кнутри от нижних надчревных сосудов, чуть выше паховой связки справа. Выпячивание частично спускается в мошонку.

▪️Пальпация. Кашлевой толчок чётко пальпируется кончиком пальца, помещённого в область наружного пахового кольца. Образование мягкое, безболезненное и вправимое в положении лёжа на спине. Признаков перитонизма нет. Противоположная сторона: в покое грыжа не пальпируется, однако кашлевой толчок положительный — подозрение на двустороннее поражение.

Подписывайтесь на Профессия – хирург

Рецидив: причины и профилактика

✔️Технические причины (связанные с хирургом) — недостаточное перекрытие сетки (

Хроническая постгерниоррафическая ингвинодиния

Хроническая послеоперационная боль в паху (>3 месяцев) — наиболее клинически значимое долгосрочное осложнение после пластики паховой грыжи, часто сильнее влияющее на качество жизни, чем рецидив, у многих пациентов.

▪️Частота 10-12%. Частота хронической боли после открытой пластики (Kehlet H, Pain 2009)
▪️Тяжелые случаи 2-4%. Доля пациентов, у которых боль значительно влияет на повседневную активность
▪️Снижение при лапароскопии 50%. Примерное снижение риска хронической боли при лапароскопической по сравнению с открытой пластикой (EU Hernia Trialists, 2002)

Ускоренное восстановление после операции (ERAS) при пластике грыжи

▪️Отказ от курения, снижение веса, коррекция анемии
▪️Короткодействующие препараты и регионарные блокады
▪️Малоинвазивный подход и поддержание нормотермии
▪️Ранний приём пищи, мобилизация в течение 4 часов
▪️Критерии выписки в тот же день и наблюдение в течение 6 недель

Протоколы ERAS при плановой пластике паховой грыжи продемонстрировали показатели выписки в тот же день, превышающие 95%, со значительным сокращением длительности госпитализации, потребления анальгетиков и числа повторных госпитализаций в течение 30 дней. Большинство пациентов возвращаются к сидячей работе через 3-5 дней, а к физическому труду — через 4-6 недель.

Подписывайтесь на Профессия – хирург

Выбор сетки: что говорит доказательная база?

✔️Свойства сетки. Современные сетки характеризуются пористостью, весом и составом. Крупнопористые, легкие полипропиленовые сетки (размер пор >1 мм, масса

Открытая операция: метод Лихтенштейна

Техника Лихтенштейна без натяжения с использованием сетки по-прежнему остаётся золотым стандартом открытой пластики паховой грыжи, при этом частота рецидивов в специализированных центрах стабильно составляет менее 1%.

Лихтенштейн: технические нюансы и доказательная база

✔️Перекрытие сетки — минимальное перекрытие 3 см за пределы краёв дефекта требуется во всех направлениях. Сетка должна распространяться медиально до лонного бугорка и латерально за пределы внутреннего кольца, чтобы предотвратить латеральный рецидив.

✔️Стратегия фиксации — нерассасывающиеся швы (полипропилен) к паховой связке и общему сухожильному соединению. Избегайте фиксации рядом с подвздошно-паховым нервом. Самофиксирующиеся сетки (ProGrip™) могут уменьшать хроническую боль без ухудшения показателей рецидива (Chastan P, Hernia 2009).
/
✔️Идентификация нервов — определите и сохраните подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный и бедренно-половой нервы. Непреднамеренное ущемление нерва является основной причиной хронической постгерниопластической ингвинодинии, затрагивая 10–12% пациентов (Kehlet H, Pain 2009).

✔️Антибиотикопрофилактика — одна доза цефазолина 1 г внутривенно в течение 60 минут до разреза. Метаанализ Cochrane подтверждает снижение частоты инфекций области хирургического вмешательства с 4,6% до 2,4% при профилактике в плановой открытой пластике.

✔️Лапароскопические подходы: TEP vs TAPP — И TEP, и TAPP помещают крупную сетку (≥15 × 10 см) в предбрюшинное пространство, перекрывая все потенциальные паховые грыжевые зоны — это биологическое обоснование более низкой частоты рецидивов.

Руководства EuraHS (2019) и HerniaSurge Group (2018) рекомендуют лапароскопическую пластику как метод первого выбора при двусторонних грыжах и рецидивах после переднего доступа.

Подписывайтесь на Профессия – хирург

Правильный ответ — прямые грыжи являются приобретенными дефектами через треугольник Гессельбаха из-за недостаточности поперечной фасции

✔️Патофизиология — прямые паховые грыжи возникают вследствие прогрессирующего ослабления поперечной фасции — ключевого структурного барьера задней стенки пахового канала. Это ослабление обусловлено старением, деградацией коллагена (дисбаланс соотношения типа I/III), хроническим повышением внутрибрюшного давления, курением (снижает активность лизилоксидазы) и тяжёлым физическим трудом. Это приобретённые процессы — не врождённые.

✔️Сравнение с косой грыжей — косые грыжи возникают из-за незаращения влагалищного отростка брюшины — врождённого остатка, позволяющего кишечнику или жировой ткани попадать в глубокое паховое кольцо латеральнее нижних эпигастральных сосудов. Это преобладающий тип у молодых мужчин и детей. Незаращение влагалищного отростка выявляется примерно у 20% взрослых при аутопсии, но симптоматически проявляется лишь у части из них.

✔️Хирургическое лечение. Операционные стратегии, основанные на доказательствах, — от открытой методики Лихтенштейна до лапароскопической TEP — и как выбрать правильный подход для вашего пациента.

Показания к операции: когда оперировать?

Оперировать:

▪️Симптомная грыжа (боль, дискомфорт, ограничение функции)
▪️Любые признаки ущемления или невправимости

Странгуляция (экстренная ситуация):

▪️Предпочтение пациента при вправимой грыже
▪️Двусторонние грыжи (особенно для лапароскопического подхода)

Выжидательная тактика (отобранные случаи):

▪️Исследование INCA (2018) и ключевое РКИ Fitzgibbons в JAMA 2006 показали, что выжидательная тактика безопасна при минимально симптомных вправимых паховых грыжах у мужчин. Переход к операции потребовался примерно в 70% случаев к 7 годам из-за прогрессирования симптомов. Риск странгуляции при выжидательной тактике был низким (0,27% в год), но не нулевым.
▪️Бедренные грыжи: всегда оперировать без промедления — высокий риск странгуляции независимо от симптомов.

Подписывайтесь на Профессия – хирург

Классификация грыж передней брюшной стенки

✔️Паховая грыжа — самая распространенная (75% всех грыж). Прямая (треугольник Гессельбаха) или косая (через глубокое паховое кольцо). Преимущественно встречается у мужчин. Пожизненный риск: 27% у мужчин против 3% у женщин.

✔️Пупочная и парапупочная — дефект в области пупочного кольца или рядом с ним. Часто встречается у многорожавших женщин, пациентов с ожирением и асцитом. Риск ущемления пропорционально выше, чем при паховых грыжах.

✔️Послеоперационная грыжа — возникает в области послеоперационной раны. Поражает 10–15% пациентов после лапаротомии. Связана с инфекцией раны, ожирением и недостаточным питанием. Самая высокая частота рецидивов среди всех типов грыж.

✔️Эпигастральная и спигелиева — эпигастральные грыжи возникают через дефекты белой линии живота выше пупка. Спигелиевы грыжи встречаются редко — через полулунную линию — и часто трудно диагностируются клинически из-за латерального расположения под интактным апоневрозом.

Пластика паховой грыжи — одна из самых часто выполняемых хирургических операций в мире. Понимание масштаба помогает осмыслить клиническую значимость.

✔️Ежегодные операции 20 миллионов. Количество пластик паховой грыжи, выполняемых в мире каждый год (Kingsnorth AN, LeBlanc KA, Lancet 2003)
✔️Пожизненный риск у мужчин 27%. Пожизненный риск паховой грыжи у мужчин по сравнению всего с 3% у женщин
✔️Частота послеоперационных грыж 10-15%. Доля пациентов после лапаротомии, у которых в течение 5 лет развивается послеоперационная грыжа
✔️Риск ущемления 3%. Годовой риск ущемления нелеченых паховых грыж (Fitzgibbons RJ, JAMA 2006)

Подписывайтесь на Профессия – хирург