Отоневролог Оверченко Кира Владимировна dr.kira_ok

Ограничения при ДППГ: обязательно или нет?

Этот вопрос регулярно всплывает в блоге. Обещаю подробный пост и видео на эту тему.

Но надо подчеркнуть. Международные клинические рекомендации склоняются, что длительные и строгие ограничения после лечения ДППГ могут быть вредны! Вести к ограничению активности и психологическим ограничениям.

Нет пользы в жёстких рамках, иначе потом не отоневролог, а психолог понадобится!

#дппгограничения

История из жизни в тему

Был у меня как-то на приеме пациент из ближайшей области. Пенсионер рабочей профессии.

6 или 8 раз за несколько лет лежал в одном и том же местном стационаре с диагнозом "синдром позвоночной артерии"

Начал читать и по описанию решил, что у него ДППГ. Несколько раз подходил к врачу , к заведующей. Говорит, капельницы мне ваши не помогают , все равно приступы. А ему в ответ-не придумывай, это сосуд в шее зажат, я лучше знаю.

А на приеме и правда ДППГ оказалось.

Вот как после этого говорить, что информированность плоха?

Итак, кто прав. Автор комментария или её оппоненты?

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение-ДППГ это НЕ просто "камушки в ухе вывалились", есть 1 тест и 1 упражнение, ща все поправим.

Во внутреннем ухе внутри черепа за ушной раковиной с 2 сторон есть датчики движения головы. В том числе и по 3 полукружных канала-слева и справа. Расположены они примерно взаимно перпендикулярно и ощущают движение, где есть элемент вращения.

В каждый из каналов может выпасть отолит-кристааллик кальция. И может там двигаться свободно , а может "застрять".

На каждый канал свой тест.

1⃣Задний полукружный канал-тест Дикс-Халпайка
2⃣Горизонтальный полукружный канал -ролл-тест
3️⃣Передний полукружный канал-глубокое запрокидывание головы (по тесту Дикс тоже можно судить, но лучше ещё в этом удостовериться)

Если есть клинические проявления ДППГ, надо делать сначала тест Дикс, если он отрицательный-ролл, если он отрицательный, то запрокидывние головы.

Почему так? Чаще всего отолит выпадает в задний полукружный канал (80% случаев). Но это не значит, что тест Дикс подойдёт всем..

В общем, как звучит комментарий подписчицы теперь, понятно

#ДППГ

С чего начинается современная вестибулярная реабилитация?

Думаю, никого не удивлю, но...

С правильного диагноза. Потому что действительно это не просто стандартные упражнения на бумажке для всех.

📕Например, при вестибулярной мигрени и при персистирующем постурально-перцептивном головокружении может формироваться повышенная чувствительность к зрительной информации и к движению. И нужны упражнения на адаптацию. Чтобы постепенно повторяя потенциально дискомфортные действия снизить чувствительность к ним.

📕При одностороннеей вестибулопатии нужен другой комплекс упражнений. Надо сначала понять, а что это такое. Есть ли у пациента эта односторонняя вестибулопатия.

📕При двусторонней вестибулопатии также будут упражнения похожие, но время их выполнения будет больше, а эффект -далеко не такой хороший, как может быть при односторонней вестибулопатии.

📕Односторонняя и двусторонняя вестибулопатия , по сути своей, синдромы выпадения вестибуло-окулярного рефлекса с одной или двух сторон соответственно. Что мешает удерживанию взгляда на неподвижном предмете при движении головы. Отсюда-размытость и нечеткость при движении, ощущение неустойчивости при движении и даже нестабильность картинки перед глазами.

📕Однако в отсутствие знаний это описание можно и с ПППГ перепутать. Поэтому никому не рекомендую себе ставить диагнозы на основании только такого описания.

💡Лечебные маневры тоже периодически относят к вестибулярной реабилитации. И вижу попытки использовать упражнения Брандта-Дарофа (неспецифическое , но все же лечение только ДППГ) как комплекс для "укрепления вестибулярного аппарата". Хотя это в корне неверно!!

💡Особенности выполнения некоторых упражнений-выполнение под метроном) Скорости выбираются сначала значительно более низкие, чем должны быть у здорового человека. С течением времени скорости увеличиваются.

🏁Я не обещаю выложить упражнения , которые подойдут всем. Повторюсь, наиболее полезен , эффективен и безопасен -индивидуально подобранный комплекс с подробными обьяснениями длительности и скорости выполнения. Однако писать на эту тему ещё планирую не раз

Курс по вестибулярной реабилитации

https://monecle.com/buy/91546

#вестибулярнаяреабилитация

Ещё раз про мигрень

Мне кажется, сколько не пиши, но будет мало. Ежедневно на приеме, и очень часто онлайн обращаются люди с частой или почти ежедневной головной болью, которая на самом деле мигрень.

А лечат их годами от остеохондроза, плохого кровотока, антител к вирусам, низких витаминов и прочих фантазийных причин.

Так что надо знать про мигрень?
Существует более 300 типов головной боли, мигрень - одна из самых частых. Её диагностичечкие критерии прописаны в Международной (!!) классификации головной боли и достаточно легко распознаваемы.

Мигрень обусловлена генетически, это особый мозг, который реагирует выбросом проболевых веществ на разнообразные провокаторы (триггеры). Набор триггеров , в целом, индивидуален. Но очень часто это отсутствие режима сна, питания и приёма жидкости, стресс, тревога, гормональные колебания у женщин.

Как лечится мигрень?

Нет, это не капельницы 2 раза в год. И не уколы 10 дней. Не операция и не "авторский комплексный курс лечения".

Нужно
1️⃣вовремя купировать приступ боли. Для этого подходят 5 обезболивающих и триптаны. Есть определённые правила использования препаратов.

2️⃣профилактическая терапия может быть нелекарственной и связана с распознавание триггеров и уменьшения их по возможности

Лекарственная профилактика подбирается, когда есть 8 дней с головной болью в месяц или когда возникает 3 тяжёлых приступа в месяц (1 приступ мигрени может длится до 3 суток).

Это препараты разных групп: некоторые препараты от повышенного артериального давления лечат мигрень (даже если давления нет), препараты от эпилепсии (даже если нет эпилепсии), антидепрессанты, "ботокс", и специфические моноклональные антитела-только они именно от мигрени и все. Выбор за врачом, который должен учесть ещё множество аспектов при подборе препарата.

В чем трудность поставить лиашноз мигрень? Не знаю. Трудно бывает при хронической мигрени, когда приступы размываются и уже не похожи на классические.

В чем сложность лечения? Нужно очень много объяснять на приеме. Если на прием пациента с головокружением мне хватает 45 мин, то приём по головной боли еле укладывается в час.

Видеогайд по мигрени

#мигрень
#головнаяболь

Нейроваскулярный конфликт преддверно-улиткового (то есть слухового и вестибулярного) нерва

Продолжает волновать врачей и пациентов.

Один из последних кейсов от коллеги -"странные головокружения, отоневролог ДППГ исключил, на МРТ-контакт нерва с артерий". Что делать? (Вопрос к отоневрологу, конечно, ведь он не просто ДППГ-исключатель)

Надо помнить 3 вещи.

1️⃣ наличие нейроваскулярного конфликта на МРТ пока ничего не значит, это может быть и у людей без симптомов, и у людей с симптомами.

2️⃣ при наличии симптомов они могут быть связаны или абсолютно не связаны с конфликтом, в этом случае опять же конфликт-просто находка

3️⃣проявления нейроваскулярного конфликта преддверно-улиткового нерва - вечтибулярная пароксизмия, у неё есть критерии, надо отталкиваться от них

Итог: анамнез и проявления на первом месте. Данные МРТ в этом вопросе вторичны.

Примеры:

💡Человек без жалоб сделал МРТ мозга "для себя". Нашли "признаки нейроваскулярного конфликта. Что делать? Забыть, значения не имеет

💡Беспокоит постоянное головокружение и шаткость. Или шум в ушах и снижение слуха. Сделали МРТ, описали "признаки конфликта". Есть ли связь? Нет. Надо разбираться с причинами симптомов. Подробный анамнез. При шуме-первичным является исследование слуха.

💡Беспокоят короткие спонтанные приступы вращательного головокружения до минуты, от 1 раза в несколько дней до нескольких раз в день. Никаких других симптомов нет. На МРТ - признаки конфликта. Связано ли? Вероятно, да.
Что делать?
Лечить КОНСЕРВАТИВНО. Подбирать соответствующие вестибулярной пароксизмии препараты в достаточных дозировках

#нейроваскулярныйконфликт
#вестибулярнаяпароксизмия
#МРТприголовокружении

На что похожа вестибулярная мигрень?

ДППГ

Несмотря на то, что по критериям приступы ВМ могут длится от 5 мин до 72 часов, а приступы ДППГ - около 1 минуты, всегда бывают исключения. А на приеме бывают они нередко. Ведь пациент не засекает с секундомером длительность приступа. А для ВМ могут быть характерны именно позиционные головокружения.

(Встречала ситуации, когда на приеме по описанию приступов представлялось, что у пациента -вестибулярная мигрень. А при встрече в приступ оказывались, что ДППГ.
И наоборот, казалось, что ДППГ , а при предоставлении видео глаз в момент приступа оказывались, что вестибулярная мигрень!)

Болезнь Меньера

Ключом к диагнозу может быть  исследование слуха. Важно уметь его трактовать. Что часто вызывает затруднения у неврологов. Сложность в том, что оба заболевания иногда могут встречаться у одного человека. Иногда снижение слуха или ощущение заложенности в ухе связано с другой причиной.

Вестибулярный нейронит

По длительности приступа вращательного головокружения оба заболевания могут совпадать - более 24 часов (и менее 72 при ВМ) Однако при нейроните (по современным критериям-односторонней вестибулопатии) осмотр покажет одностороннее нарушение вестибуло-окулярного рефлекса

Острое нарушение мозгового кровообращения

Если врач столкнулся с первым приступом ВМ, то отличить по осмотру может быть очень трудно. Поможет анамнез, если приступ не первый. И конечно же, нейровизуализация (МРТ). Хотя и здесь есть подвох-в первые 48 часов при маленьком очаге нарушения кровообращения (1 см и менее) могут быть ложноотрицательные результаты

#вестибулярнаямигрень

Базовый курс по отоневрологии
otonevrokurs.ru

Как же разобраться в "доказательных" и не очень специалистах? Совет от моей давней подписчицы Юлии👇

"Достаточно легко.
Развивать критическое мышление, учиться вычленять "продающие тексты", спокойно разворачиваться и уходить при назначении фуфломицилов.
Обычного общекультурного уровня для выработки всех этих навыков, если они ещё не были выработаны, достаточно

А, ещё одно.
Если Вы читаете / слышите то, что провоцирует на эмоции (не важно, на какие - страх, жалость, восторг) - стоит остановиться и подумать, это Ваши эмоции или Вам их впихивают опытные маркетологи.
Читайте отзывы о врачах, оценивайте уровень пациентов, их оставивших, восторженные вопли без конкретики редко свойственны людям умным. А даже если свойственны - то ни разу не на постороннюю публику.
Найдите хотя бы одного действительно хорошего врача, оцените его лично, посмотрите, на кого он подписан в сетях, с кем ведёт проекты, с кем сотрудничает."

#ДППГ

В начале моего отоневрологического пути моей пациенткой была пожилая женщина, у которой ДППГ развилось в гостях у дочери в Германии. В приемном отделении больницы ей не объяснили (или она не поняла из-за языкового барьера), что её ждёт. И быстренько уронили делать позиционные тесты и маневр. Она испугалась, что умирает, вскочила и с тех пор больше не позволяла себе ложиться, спала сидя.

Попытки сделать тест на приеме у нас не удались. Дикий страх. Потом лечение у психиатра. И через полгода мы спокойно выполнили тестирование и лечебный маневр ( да-да, кристаллик все это время оставался выпавшим).

❗❗Поэтому важно не только грамотно интерпретировать данные позиционных тестов, подбирать подходящие маневры и правильно их выполнять, но и рассказывать пациенту, какие ощущения его ожидают❗❗

А именно:

✅позиционные тесты кратковременно провоцируют то самое вращательное головокружение, от которого пациент пришёл избавиться

✅в тесте Дикс-Халпайка в момент укладывания с запрокинутой головой в большинстве случаев сначала есть светлый промежуток несколько секунд без головокружения. Затем появляется и активно нарастает чувство вращения, предметы бегут перед глазами, затем ощущения ослабевают. Происходит это менее 60 сек. Потом может быть страх, тошнота, дискомфорт, но уже без вращения

✅в момент выполнения лечебных маневров при ДППГ испытывать головокружение НОРМАЛЬНО

✅при выполнении маневра Эпли ощущение головокружения обычно самое сильное при укладывании и при повороте на бок. При усаживании может быть дурнота и лёгкость в голове, но не вращение. Если все же при усаживании появилось вращение, значит, есть вероятность, что маневр не удался.

✅после выполнения любого маневра ощущения дурноты, дискомфорта в голове, покачивания испытывают до 50% пациентов. Обычно в течение 2-3 дней-2-3недель это полностью проходит

✅выполнение ролл-теста в поворотом головы лежа прямо на кушетке может сопровождаться невероятно сильным вращательным головокружением. Причём оно будет при повороте в обе стороны, в одну - чуть меньше

✅при упражнениях Брандта-Дарофа для ДППГ, если кристаллик ещё остаётся выпавшим, в одном из положений лежа и затем при вставании будет сильное короткое вращательное головокружение. Критериями излеченности будет отсутствие такого головокружения во всех положениях упражнения.

И это далеко не все.

https://neurologi.ru/

#маневрэпли #дппг

🌼"Какой препарат Вы чаще всего назначаете?" - спросили меня в комментариях🧐. Честно говоря, не знала, как ответить. Причин головокружения ОЧЕНЬ много, и все они очень разные. Значит, и лечение не может быть стандартным.
⠀
⠀Вот список наиболее распространенных причин головокружения:
⠀
🔰выпадение кристалликов во внутреннем ухе - короткие приступы сильного вращательного головокружения при перемене положения головы
⠀
🔰задержка жидкости во внутреннем ухе - вращательное головокружение эпизодами до 12 часов с сопутствующим снижением слуха/шумом в одном ухе
⠀
🔰поражение вестибулярного нерва - вращательное головокружение в течение нескольких дней или даже недель
⠀
🔰стресс, тревога, депрессиия - невращательное ощущение внутри головы, кажущаяся потеря устойчивости без падений, как будто после приема алкоголя
⠀
🔰нарушение кровоснабжения уха - часто принимается за инсульт, помимо длительного вращения предметов у пациента стойко снижается слух с одной стороны
⠀
🔰а также мигрень и раздражение вестибулярного нерва артерией, дырочка во внутреннем ухе, неправильное восприятие окружающей информации и ряд других состояний и их сочетания.
⠀
⠀И некоторые варианты наиболее частого лечения👇👇👇
⠀
👉лечебные маневры при ДППГ
⠀
👉гормоны при остром снижении слуха
⠀
👉диета и бетагистин при болезни Меньера
⠀
👉антидепрессанты/нейролептики/транквилизаторы/занятия с психотерапевтом при психогенном головокружении
⠀
🚨 Но сложность заключается в том, что часто бывает несколько типов головокружения у одного пациента. И разобраться можно только подробно общаясь, оценивая и анализируя все ощущения пациента, задавая нужные вопросы. И важно, чтоб сам пациент был готов взаимодействовать и сотрудничать со специалистом.
⠀
⠀Готовы были бы к диалогу врачом и ответу на множество вопросов о Ваших ощущениях? Нередко встречала раздражение от уточняющих вопросов с отсылкой к папкам с заключениями других врачей и исследованиям (в которых также нередко написаны диагнозы-отписки и прочие несодержательные вещи)

Курсы и гайды для коллег и пациентов

То, чего не хватает на теоретических курсах. Даже если там есть клинические задачи.

🎈"Отоневрология в клинических примерах"🎈

https://monecle.com/buy/95975

Как может выглядеть история развития симптомов. Как спросить и на что обратить внимание.


Практический онлайн-курс для врачей, которые хотят увереннее разбирать пациентов с о сложными случаями вестибулярных жалоб на стыке неврологии и ЛОР-практики.

В отоневрологии далеко не всегда бывает так, что диагноз «лежит на поверхности». У пациента привычное заболевание может протекать не типично, а также быть несколько причин головокружения одновременно.

Этот курс построен как разбор клинических ситуаций, с которыми врач реально сталкивается на приёме.

В основе несколько десятков клинических задач

Последовательно разбираются жалобы и анамнез, как выбирать необходимые пробы, интерпретировать нистагм, проводить дифференциальную диагностику и принимать решение о лечении.

✅️К каждому блоку мы добавили короткие лекции, помогающие систематизировать увиденное и перенести логику разбора в собственную практику✅️

В программе:
▪️приступы головокружения и хроническая неустойчивость
▪️вестибулярная мигрень,
▪️ болезнь Меньера,
▪️ПППГ,
▪️центральные причины головокружения,
▪️шум в ушах,
▪️сочетанные состояния и
▪️ другие случаи, в которых правильный диагноз далеко не всегда лежит на поверхности.

Курс подойдёт неврологам, ЛОР-врачам, терапевтам, врачам общей практики, реабилитологам и другим специалистам, которые сталкиваются с пациентами с головокружением и нарушением равновесия.

Он будет особенно полезен врачам, которые уже знают базовую теорию, но на практике всё равно сталкиваются с вопросами: с чего начать осмотр, какие пробы выполнить в той или иной ситуации, как интерпретировать нистагм, когда не пропустить опасную центральную причину.

Почему формат клинических примеров эффективнее обычных лекций?

В реальной работе врач не получает диагноз в готовом виде. Он слышит жалобы пациента, задаёт вопросы, выбирает пробы, видит противоречивые симптомы и принимает решение в условиях неполной информации.

Именно поэтому курс построен вокруг клинического мышления.

Вы будете видеть не только «правильный ответ», но и путь к нему: какие детали имеют значение, какие формулировки пациента могут сбивать с толку, какие диагнозы нужно держать в голове, где можно запутаться и как это предотвратить.

Программа и подробности👉

https://monecle.com/buy/95975

🎈"Отоневрология в клинических примерах"🎈

#вестибулярнаягимнастика

Ещё одно упражнение при односторонней вестибулопатии (например, после вестибулярного нейронита). Входит в программу тогда, когда есть одно- или двустороннее снижение вестибулярной функции.

Если делать все 3 упражнения по показаниям хотя бы 3 раза в день совокупно по 4-5 минут-уже будет нужный эффект: компенсация вестибулярной функции

Видеогайд "Всё о головокружении"

#вестибулярнаягимнастика

Итак. Ещё одно вестибулярное упражнение.

❓️Кому в первую очередь оно полезно❓️

Снова тем, у кого одностороннее (после вестибулярного нейронита, акустической шванномы, поздних стадиях болезни Меньера, инфаркта ладиринта итд) или двустороннее снижение вестибулярной функции.

Упражнения должны выполняться в комплексе. В идеале -под постоянным контролем врача хотя бы раз в неделю. Иначе пациенты в 50% случаев бросают выполнять упражнения (это данные статистики)

Достижение эффекта может занять от 2 до 12 недель. Эффект зависит от изначальной проблемы

Видеогайд о головокружении

#вестибулярнаягимнастика

Кому назначается такое упражнение?

❓️Людям с односторонним снижением вестибулярной функции (чаще всего после вестибулярного нейронита, после инфаркта лабиринта)

✅️Смотреть на букву и поворачивать голову в горизонтальной плоскости. Затем-в вертикальной. Взгляд фиксируется на букве.

Рука вытянута параллельно полу, голову держим ровно, взгляд прямо перед собой, мишень-на уровне глаз.

Скорость поворота в самом начале может быть очень маленькой, с каждым днем её можно увеличивать понемногу. Ключевой момент-важно, чтобы буква не расплывалась.

Время: 3 р в день по 30-60 сек (но в комплексе с другими упражнениями)

‼️Если упражнение делать легко, можно взять визитку с маленькими буквами. Поворачивать голову быстрее. Делать стоя перед окном. Или на сложенном пополам фитнес-коврике.

Помните, сначала точный диагноз-потом вестибулярная гимнастика. Например, при ДППГ толку не будет. Упражнения обычно выполняются в комплексе и подбираются индивидуально

Видеогайд о головокружении

Недавняя история пациента с онлайн-формата. Головокружение 3 месяца. Пройдено 11 врачей. Плюс-минус одно и то же заключение: "зажато в шее". Лечение либо без толку, либо лучше ненадолго.

Сформировано впечатление: "мне помочь нельзя".

Потом попадаются мои видео на You tube, в которых пациент полностью узнает себя. И открывает новую картину своего самочувствия. От этого уже становится легче. Что о проблеме известно. Что таких людей много.

Конечно, специалист по головокружению на то и специалист, чтобы финализировать диагноз.

Однако если сравнить нейродегенеративные болезни или нервномышечные, на приеме общего невролога это относительная редкость. И неудивительно их не узнавать врачу сразу. Они редкие. Сложно сформировать навык быстрого узнавания

Но головокружение - самый частый симптом на приеме (вместе с головной болью). Тут странно продолжать думать, что голова от "хондроза" кружится. Даже Яндекс с Алисой в 10ке причин головокружения уже пишет нормальную информацию.

Хотя отличия ДППГ и вестибулярного нейронита глобальны, спутать сложно, вопрос все равно возникает

Курсы и полезная информация https://taplink.cc/drkiraok